Алефиров А.-ученый секретарь Санкт-Питербургского фитотерапевтического общества
Новообразования поджелудочной железы, представленные в большинстве своем аденокарциномой (95% всех случаев), находятся на 13 месте в общей структуре онкологической заболеваемости. Однако по причине смерти среди онкобольных рак поджелудочной железы выходит на 5 место, сразу после таких безусловных лидеров, как рак молочной железы, легких, толстого кишечника и предстательной железы. В России в среднем выявляется 8-11 новых случая заболевания на 100000 населения ежегодно, а в целом в мире – 200000 больных в год. По нашим наблюдениям на прием к фитотерапевту ежегодно обращается 20 - 25 больных раком поджелудочной железы, что составляет 3,6% общей обращаемости. Среди основных факторов риска развития рака фигурируют курение, избыточный вес, частое и обильное употребление животного протеина (мясо, молочные продукты), сахара и куриных яиц. Снижение риска наблюдается при достаточном и даже повышенном употреблении клетчатки, витамина С, а также флавоноидов, содержащихся в цитрусовых фруктах. Обычные для онкологии проблемы, такие как поздняя диагностика (из-за отсутствия специфических симптомов на ранних стадиях болезни), слабая чувствительность к химиотерапии, а также высокая агрессивность протоковой аденокарциномы, - все эти проблемы являются характерными и для рака поджелудочной железы. Они делают заболевание крайне сложным для лечения. Из статистики: после радикального хирургического лечения по поводу I стадии рака поджелудочной железы пятилетняя выживаемость составляет всего 37% (для сравнения, операция на той же стадии рака шейки матки имеет эффективность 88,1%, а щитовидной железы – 95%). До трети всех больных с I стадией рака поджелудочной железы уже имеют метастазы в лимфоузлы. В такой ситуации оперативное лечение не может быть единственным методом лечения (радикальные операции проводятся не более чем 25% больных), но эффективность химиотерапии оставляет желать лучшего. Подобное положение дел заставляет больных раком поджелудочной железы искать какие-то альтернативные пути решения проблемы и приводит их на прием к врачу – фитотерапевту.
Каков же портрет больного раком поджелудочной железы, наиболее часто встречающегося на приеме у фитотерапевта. Это, как правило, мужчина или женщина средних лет, обычно между 35 и 60 годами, хотя считается, что максимум заболеваемости приходится на 80 лет. Больные обычного телосложения, но со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой. Многие из них никогда не имели избыточного веса, а были скорее напротив, склонны к худобе. Но иногда встречаются пациенты, полные изначально, но похудевшие из-за болезни. Похудание при раке поджелудочной железы является характерным симптомом (встречается в 80-90% случаев), развивается быстро, нередко доходит до кахексии (истощения). В подавляющем своем большинстве (около 90%) это больные III – IV стадии болезни, радикально или паллиативно прооперированные, получавшие или получающие химиотерапию. Существенно реже обращаются адекватно пролеченные больные с отсутствием признаков опухоли в организме, основная цель которых – противорецидивное лечение.
Наиболее часто предъявляются жалобы на боли в животе, а также желтуху и все, что с ней связано. По нашим наблюдениям, рак поджелудочной железы является болезнью, при которой болевой синдром встречается регулярно и чаще, чем при новообразованиях других локализаций. Боли обычно в верхних отделах живота, в правом и левом подреберьях, в эпигастрии, нередко отдают в спину, иногда бывают опоясывающие. Носят довольно интенсивный ноющий, иногда режущий, раздирающий характер. Боли трудно поддаются лечению, что приводит к раннему переходу на ненаркотические опиаты и наркотические анальгетики. Наш опыт фитотерапии таких больных показывает, что сочетанное назначение обычных обезболивающих средств и лекарственных растений позволяет стабилизировать ситуацию с болевым синдромом, отсрочить назначение самых мощных анальгетиков и в некоторых ситуация вообще от них отказаться. При наличии уже сложившегося болевого синдрома применение одних только растений неэффективно. Поэтому с самого начала работы с пациентом нужно сделать назначение анальгетиков, выбрав препараты, их дозы и кратность применения в соответствии с тяжестью боли и особенностями ее возникновения. Параллельно назначаются растения, на начальном этапе играющие роль адъюванта. По мере стабилизации болевого синдрома можно сделать попытку ступенчатой отмены анальгетиков, в идеале приходя к лечению одними только растениями. Для оценки тяжести болевого синдрома можно воспользоваться различными методами фиксации субъективных ощущений, например, визуально-аналоговой шкалой (ВАШ) или шкалой вербальных оценок (ШВО). ВАШ представляет собой отрезок на листке бумаги с начальной точкой, обозначенной, как «0», и конечной – «10». Между начальной и конечной точками имеются одинаковые промежутки (от 1 до 9 соответственно). Для оценки болевого синдрома больному предлагается выбрать точку на шкале, по его мнению, соответствующую тяжести боли. При этом больному объясняют, что «0» - это полное отсутствие боли, а «10» - это самая сильная боль, какую он когда-либо испытывал в жизни и состоянии себе представить. Показатель измеряется в баллах и заносится в историю болезни пациента.
Нами (Алефиров А.Н., Тарелкина М.Н., Разумова Н.К., 2004) было проведено исследование эффективности настойки аконита джунгарского в качестве компонента комбинированной противоболевой терапии у онкологических больных. В группе исследования, включавшей 31 пациента, было 4 больных с диагнозом рак поджелудочной железы. В результате проведенного исследования было установлено, что анальгетический эффект настойки аконита джунгарского 10% зависит от применяемой дозы. Так, на 7 день лечения, когда больные принимали по 7 капель препарата трижды в день, анальгетический эффект был зарегистрирован всего лишь у 12,5% пациентов I группы (больные со слабой болью), у 6,7% больных II группы (больные с умеренной болью) и не регистрировался у больных III группы вовсе (больные с сильной болью). На 20-ый день лечения (разовая доза 20 капель) эффект отмечен у половины пациентов I группы, четверти больных II группы, а также начал проявляться у больных III группы (12,5%). При понижении разовой дозы в соответствии со схемой ниже 10-12 капель у нескольких больных анальгетический эффект стал пропадать. Кроме того было установлено, что эффект настойки аконита нарастает во времени. Так, через два месяца лечения, даже с учетом того, что доза препарата не увеличивалась выше 20 капель, лечебный эффект был зарегистрирован у 75% больных I группы, 86,7% у больных II группы и 75% у больных III группы. Было выявлено, что скорость наступления анальгетического эффекта зависит от исходной тяжести болевого синдрома, но к концу второго месяца лечения эффект выравнивается. Мы не наблюдали существенной разницы в эффективности препарата при различных типах боли. Анальгетический эффект препарата отмечен у пациентов II и III группы, в которые вошли больные как с ноцицептивной, так и с нейропатической болью.
Данная работа представляет собой лишь один из примеров применения растений в лечении боли у онкологических больных. Существует масса растений, используемых аналогичным образом, в том числе для некоторых из них выполнено экспериментальное обоснование. Однако самые сильные растительные средства, которыми обезболивали своих больных старые врачи, в настоящее время по вполне понятным причинам не применяются. По крайней мере, в виде галеновых препаратов. Речь идет прежде всего об опийном маке, а также о комплексных препаратах, содержавших белену, болиголов, мандрагору и прочие весьма ядовитые растения.
Желтуха (ее имеют до 60% больных), наблюдаемая при раке поджелудочной железы, может быть двух разновидностей – механическая (подпеченочная) и паренхиматозная (печеночная). Механический вариант встречается значительно чаще. Возникает вследствие нескольких причин, существующих поодиночке либо в сочетаниях. При раке головки поджелудочной железы за счет увеличения опухоли в объеме происходит сдавление общего желчного протока извне, в результате чего отток желчи нарушается. Другой механизм – обтурация (закупорка) изнутри желчного протока или большого дуоденального сосочка опухолью при прорастании опухоли. Еще одна причина механической желтухи, которая, видимо, встречается реже, - метастатическое поражение лимфоузлов, расположенных в воротах печени. Механизм нарушения оттока в данном случае такой же, как в варианте №1, но место сдавления расположено выше. Паренхиматозная желтуха, называемая еще печеночной, возникает вследствие метастатического поражения печени. При этом объем поражения должен быть весьма значительным. Нам доводилось наблюдать нескольких больных, у которых регистрировалось поражение около 70% объема печени, но желтухи при этом не было. Независимо от характера желтухи, основная проблема, которую они с собой несут, это нарушение связывания и выведения из организма продуктов пигментного обмена, прежде всего, билирубина. В результате чего нарастает интоксикация, которая может приводить к серьезным последствиям в самые короткие сроки. Поэтому ликвидация желтухи – самое актуальное из лечебных мероприятий у подобного пациента.
Внешне варианты желтухи проявляются одинаково. Ведущий симптом – пожелтение (иктеричность) кожи и белков глаз (склер). Цвет – лимонно-желтый. Нарушение пигментного обмена выявляется также в изменении цвета кала и мочи. Стул становится светлым вплоть до белого, моча – темной, цвета пива. Возникает кожный зуд.
Знание фитотерапевтом вариантов желтухи, имеющих место при раке поджелудочной железы, механизмов ее развития, является очень важным, так как влияет на прогноз эффективности применения лекарственных растений, и диктует определенные правила их выбора в том или ином случае. Во-первых, нужно понимать, что без устранения желтухи, как угрожающего жизни состояния, какое бы то ни было противоопухолевое лечение может оказаться малоэффективным. Нужно также понимать, что вряд ли возможно добиться устранения механической желтухи без помощи хирурга. Даже если характер операции будет носить сугубо паллиативный характер в виде зондирования желчного протока с постановкой дренажа, это должно быть предпринято обязательно (конечно, если позволяют конкретные условия). В случае с паренхиматозной желтухой ситуация выглядит иначе. Здесь, как правило, нет прямых показаний к операции, наоборот, нередко она вообще является невозможной. На передний план выходит лечение внутренними средствами, в том числе и лекарственными растениями. Мы считаем необходимым предостеречь от назначения желчегонных растений в обоих случаях, но в особенности в случае с механической желтухой до момента ее устранения. При этом противопоказаны все виды желчегонных растений, то есть и холеретики (средства, увеличивающие образование желчи), и холекинетики (усиливающие сокращения желчного пузыря и протоков). Применяются только растения с гепатопротективным эффектом без выраженного желчегонного действия, а также детоксиканты.
Во введении мы, так или иначе, уже вынуждены были коснуться некоторых частных аспектов фитотерапии рака поджелудочной железы. Устранение болевого синдрома и ликвидация желтухи являются важными лечебными мероприятиями, хотя и не направленными на лечение непосредственно самого заболевания. Если же мы ставим себе основной задачей воздействие на онкологический процесс, то должны произвести поиск растений, обладающих вполне определенными свойствами. Так, было бы большой удачей найти травы, угнетающие рост клеток рака поджелудочной железы. Учитывая, что современная фитотерапия, интегрированная в господствующую медицинскую доктрину, рассматривается как один из компонентов комплексного лечения онкобольного, весьма актуальным является поиск растений, обладающих свойством повышать чувствительность злокачественных клеток к воздействию химиопрепаратов, а также противодействующих привыканию к ним. К сожалению, народное траволечение и традиционные медицинские системы дают весьма скудные данные на эту тему, что и понятно, учитывая все упомянутые выше особенности рассматриваемого заболевания. В связи с этим большие надежды возлагаются на экспериментальный поиск. И нужно сказать, что эти надежды уже отчасти оправдались.
Противоопухолевые растения
Нарушения обмена холестерина в клетке может приводить к фатальным для нее последствиям. Основываясь на данной идее, с противоопухолевой целью были испытаны препарата из группы статинов, блокирующие печеночный синтез холестерина. Был обнаружен цитостатический и цитотоксический эффект. Зная о том, что растительное вещество берберин, входящее во многие растения (барбарис, василистник, бархат и др.), активно используемые фитотерапевтами для лечения онкологических заболеваний, обладает свойством изменять метаболизм холестерина, был поставлен следующий эксперимент. На клетки рака поджелудочной железы мыши Panc 02 подействовали комбинацией ловастатина и берберина. Было получено усиление цитостатического и цитотоксического эффекта ловастатина, блокирование цикла клеточного деления в фазе G1, угнетение роста опухолевых клеток. Данный факт можно интерпретировать таким образом, что берберин действует на раковые клетки способом, отличным от ловастатина. То есть его эффект вряд ли основан на блоке пренилирования белка, что является характерным для ловастатина. Отмечено снижение токсичности ловастатина, применяемого в комбинации с береберином [Issat T, Nowis D., соавт., 2011].
Эмодин (1, 3, 8-тригидрокси-6-метилантрахинон), выделенный из ревеня тангутского (Rheum palmatum L), показал наивысшую среди всех ингредиентов растения противоопухолевую активность в отношении различных клеточных типов рака, в том числе и рака поджелудочной железы. Для изучения возможных механизмов антипролиферативного и антиметастатического действия эмодина был предпринят ряд экспериментов in vitro и in vivo. В результате было продемонстрировано, что эмодин значимо повышает степень угнетения роста клеток линии SW1990 по сравнению с контролем, усиливает выраженность апоптоза, подавляет способность клеток к миграции и инвазии. Эффект зависит от дозы. При использовании методов EMSA и Western blot было показано, что эмодин угнетает способность к связыванию ДНК NF-?B, сурвайвина и MMP-9 в изучаемых клетках. В то же время экспрессия капсазы-3 повышается.
Для исследования антиметастатической активности стимулированные клетки рака поджелудочной железы человека вводились мышам непосредственно в поджелудочную железу. Затем животным вводили эмодин через желудочный зонд, что приводило к существенному понижению массы опухоли и метастазов по сравнению с контролем. Экспрессия NF-?B, сурвайвина и MMP-9 также оказались подавлены в опухолевой ткани после применения эмодина [Liu A, Chen H., соавт., 2011].
Эффект кверцетина, самостоятельный и в сочетании с даунорубицином, был изучен в отношении двух клеточных линий рака поджелудочной железы, одна из которых (EPP85-181P) имела чувствительность к даунорубицину, другая (EPP85-181RDB) – нет. Было показано, что кверцетин имеет антинеопластический эффект в обеих клеточных линиях. Эффект зависит от дозы вещества. Было установлено, что кверцетин изменяет экспрессию гена, кодирующего Р-гликопротеид, одного из АВС – транспортеров, ответственных за резистентность различных опухолей к химиотерапии. Клетки, устойчивые к даунорубицину, теряли свою устойчивость под действием кверцетина. Цитостатический эффект кверцетина и дуанорубицина, примененных вместе был сильнее, чем по раздельности. В связи с полученными данными высказывается предположение о возможности совместного с химиопрепаратами и самостоятельного применения кверцетина как с противоопухолевой целью, так и для предотвращения или преодоления резистентности опухоли к химиотерапии [Borska S, соавт., 2010, 2011].
Из плодов женьшеня был выделен 25-гидроксипротопанаксадиол, который после внутривенного и орального введения атимированным мышам с перевитой человеческой опухолью поджелудочной железы продемонстрировал противоопухолевую активность [Hao M, Wang W., соавт., 2011].
Проведено изучение 34 растений и пряностей, традиционно используемых в Камеруне для лечения рака. Исследовалась цитотоксичность in vitro в отношении клеточной линии рака поджелудочной железы человека MiaPaCa-2. Цитотоксический эффект был обнаружен у Xylopia aethiopica, Echinops giganteus, Imperata cylindrica, Dorstenia psilirus и Piper capense, которые оказались способных блокировать пролиферацию клеток на 50% в равных дозах [Kuete V, Krusche B., соавт., 2011].
Из растения Эксцекария агаллоха (Excoecaria agallocha) выделены три флавоноидных гликозида, демонстрирующих цитотоксическую активность в отношении клеток рака поджелудочной железы человека (PANC1). Эффект реализуется за счет ингибирования клеточного сигнального пути Hedgehog. [Rifai Y, Arai MA., соавт., 2011].
Было обнаружено, что гиспидулин, активный компонент полыни одетой (Artemisia vestita), традиционно применяемой в тибетской медицине, обладает свойством подавлять рост перевитой мыши опухоль поджелудочной железы, в дозе 20 мг/кг веса, вводимой ежедневно. Имеются данные, позволяющие предполагать влияние данного вещества на ангиогенез опухоли. При изучении цитотоксичности гиспидулина in vitro по отношению к клеткам рака поджелудочной железы и клеткам эндотелия сосудов, последние оказались более чувствительны. Далее было показано, что гиспидулин подавляет миграцию клеток, вызванную васкулоэндотелиальным фактором роста, а также инвазию и формирование капилляроподобных структур, при этом эффект зависит от дозы. В экспериментах по изучению ангиогенеза ex vivo и in vivo было показано, что гиспидулин подавляет VEGF-индуцированное прорастание микрососудов у крыс, а также неоваскуляризацию роговицы у C57/BL6 мышей. Изучение данных эффектов на молекулярном уровне показало, что гиспидулин подавляет активацию VEGF-рецептора 2 типа, угнетает образование PI3K, Akt, mTOR и рибосомальной протеин- S6 – киназы [He L, Wu Y., соавт., 2011].
Из софоры желтеющей (Sophora flavescens) был выделен активный компонент матрин, который был изучен in vitro на клеточных линиях рака поджелудочной железы человека BxPC-3 и PANC-1, а также линии рака печени HL-7702. Для изучения жизнеспособности клеток применялся ММТ-тест, проточная цитометрия привлекалась для изучения апоптоза. In vivo исследование проводилась на модели перевиваемой опухоли, которая создавалась путем подкожного введения клеток BxPC-3 мышам BALB/c. После чего животным внутрибрюшинно вводился матрин. Развившиеся опухоли были исследованы путем иммуногистохимического анализа с антителами к Ki-67 для установления активности клеточной пролиферации, а также изучался апоптоз методом TUNEL. Методом Western blot определялись уровни белков, участвующих в апоптозе, опухолевых белков, а также ядерный антиген клеточной пролиферации (PCNA). В эксперименте in vitro было показано, что матрин подавляет жизнеспособность клеток рака поджелудочной железы путем подавления экспрессии PCNA, а также индуцирует апоптоз клеток путем понижения коэффициента Bcl-2/Bax, повышения Fas и возрастания активности капсазы 8, -3 и -9. Введение матрина животным подавляло рост опухолей. Эффект дозозависимый. Однако матрин не оказал значимого эффекта на жизнеспособность клеток, а также на вес мышей по сравнению с контролем [Liu T, Song Y., соавт., 2010].
Ахирантес грубый (Achyranthes aspera, семейство Amaranthacea) традиционно используется в Аюрведе в качестве противоракового растения. Было проведено исследование метанольного экстракта листьев Ахирантеса на клеточных моделях рака различной локализации. Наиболее чувствительными оказались клетки рака поджелудочной железы. Было показано, что данный экстракт селективно угнетает транскрипцию металлопротеиназ (MMP-1 и -2), ингибиторов MMPs (TIMP-2) и ангиогенных факторов (VEGF-A и VEGF-B). Фракционирование экстракта на колонке с силикагелем выделило три фракции, из которых фракция F 3 обладает наибольшей антипролиферативной активностью. Требуется дальнейшее изучение веществ, входящих в эту фракцию [Subbarayan PR, Sarkar M., соавт., 2010].
Из надземной части растения орляк многонадрезанный (Pteris multifida Poir.) был выделен новый натуральный продукт, дегидроптерозин B, который проявил потенциальную цитотоксичность по отношению к клеткам рака поджелудочной железы человека PANC-1, а также к клеткам линии NCI-H446 (мелкоклеточный рак легкого) [Ouyang DW, Ni X., соавт., 2010].
Кукурбитацин Е, растительный тритерпеноид (входит в состав бешенного огурца, аврана, переступня белого и др.), был изучен на в отношении его способности влиять на цикл клеточного деления, апоптоз и пролиферацию клеток рака поджелудочной железы человека PANC-1. Подавление роста клеток под влиянием кукурбитацина Е зависело от дозы и времени воздействия. При этом происходило накопление клеток в фазе G(2)/M, так же как и клеток, вступивших в апоптоз. Western blotting показал, что обработка кукурбитацином Е подавляет фосфорилирование STAT3 и повышает продукцию белка p53 [Sun C, Zhang M., 2009].
Подводя итог обзору экспериментальных данных, с удивлением приходится констатировать, что ни слова не сказано о растениях, чаще всего рекомендуемых в народной медицине для лечения рака поджелудочной железы. А именно речь идет о репейничке аптечном и касатике болотном. В первом случае используют настои надземной части, а во втором – различные вытяжки (водные и спиртовые) из корня.
Репейничек (или репешок) – одно из наиболее часто используемых растений при различных заболеваниях поджелудочной железы. Подкупает, что при наличии выраженных противовоспалительных, противоотечных, кровоостанавливающих, иммуномодулирующих свойств, репешок имеет очень мягкое желчегонное действие, избегать которого мы договорились еще в самом начале лекции. Репешок – одно из основных противоопухолевых средств при новообразованиях ЖКТ. Его рекомендуют при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы, желудка, кишечника, печени. Для нас важно также, что репешок назначается при желтухе и асците. Настой репейничка имеет нейтральный или едва заметный сладкий вкус, что облегчает его прием внутрь достаточно долгое время.
1 столовую ложку травы на 1 стакан кипятка, настаивать 15 минут, процедить. Принимать перед едой по 1/3 стакана 3 раза в день.
Порошок сухой травы. Принимать по 0,5 г 3 раза в день.
10 г измельченных корней на 1 стакан воды, кипятить 5-6 минут на слабом огне, настаивать 2 часа в теплом месте, процедить. Принимать по 1/3-1/2 стакана 3 раза в день до еды при желтухе.
1 столовая ложка сухих цветков на 1 стакан кипятка, настаивать 2 часа, процедить. Принимать по 1/4 -1/3 стакана 3 раза в день при асците.
Касатик (ирис) болотный.
Касатик используется для лечения различных заболеваний поджелудочной железы, в том числе и рака, довольно давно. В частности, об этом упоминается в «Садике» Валафрида Страбона, - одном из наиболее авторитетных источников по применению лекарственных растений в Средневековой Европе. По всей вероятности, подобные рекомендации по использованию касатика прочно входили в практику европейских врачей вплоть до 18 века. Такое предположение мы можем выдвинуть на основании того, что ирис, а точнее, препараты из него, вошли в обширную аптеку гомеопатов. Как известно, гомеопатическая Материя Медика начала свое формирование именно в то время, когда Ганеман сформулировал принципы этого направления. Известен также и тот факт, что в гомеопатическую фармакопею вошли многие растительные средства, описанные на тот момент времени и активно используемые врачами в своей практике. Ирис встречается в старых рецептах под названием «фиалковый корень». В советские времена ирис был рекомендован для лечения некоторых злокачественных новообразований, входил в состав многокомпонентного сбора Здренко. Позднее в Ленинградском химфарминституте при непосредственном участии профессора Лесиовской Е.Е. был создан и изучен препарат из касатика молочноцветкового, обладающий выраженными иммуномодулирующими свойствами.
1 столовую ложку сухих измельченных корневищ залить 1 стаканом кипятка, варить на слабом огне в закрытой посуде 10 минут, охладить, процедить. Принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день до еды.
Сочетания с химиотерапией
Как уже говорилось выше, карцинома поджелудочной железы является агрессивным раком с низкой чувствительностью и быстрым развитием привыкания к химиотерапии. Такие особенности рака поджелудочной железы существенно ухудшают прогноз лечения, даже в тех ситуациях, когда была проведена радикальная операция. В связи с этим поиск средств, повышающих чувствительность раковых клеток к химиопрепаратам и препятствующих развитию тахифилаксии, является задачей, которую сложно переоценить. Наша собственная практика фитотерапии больных раком поджелудочной железы, получающих химиотерапию, показывает, что применение травных комплексов может оказать существенную помощь в преодолении выше упомянутых проблем. Это в конечном итоге сказывается на протяженности безрецидивного периода после операции и увеличении продолжительности жизни. Сообщения об аналогичных наблюдениях имеются также и в периодике, хотя их число весьма ограниченное. Так, например, ранее в данной статье мы упоминали о положительном влиянии на процесс кверцетина в сочетании с даунорубицином.
